法律百寶箱導讀：深圳經濟特區工傷保險條例》自1993年制定以來，為保障我市因工傷殘職工的醫療需求等基本需要，保證用人單位生產經營活動的順利進行，促進社會穩定和轄區經濟持續發展都發揮了重要作用。但是，由于條例及深圳經濟特區工傷保險條例》自1993年制定以來，為保障我市因工傷殘職工的醫療需求等基本需要，保證用人單位生產經營活動的順利進行，促進社會穩定和轄區經濟持續發展都發揮了重要作用。但是，由于條例及實施細則對員工受傷后的工傷醫療費用開支沒有明確具體的管理規定及

　　深圳經濟特區工傷保險條例》自1993年制定以來，為保障我市因工傷殘職工的醫療需求等基本需要，保證用人單位生產經營活動的順利進行，促進社會穩定和轄區經濟持續發展都發揮了重要作用。但是，由于條例及實施細則對員工受傷后的工傷醫療費用開支沒有明確具體的管理規定及指引，導致工傷保險管理部門在審核報銷或償付等監管過程中，存在著隨意性強、難以審核控制等局限;而醫療單位在搶救治療因工傷殘職工過程中則存在嚴重的誘導消費等“吃工傷”的行為。這一方面導致了工傷醫療費用開支多年來控制得不夠理想，工傷醫療費用資源和工傷保險基金存在著浪費現象;另一方面還會引起參保職工、用人單位和接診醫院或社保部門之間的矛盾。

　　據統計，2000年我市工傷醫療費用開支比上年增長了44%;2001年通過強化和規范管理，我市工傷醫療費用開支增長幅度放緩，但仍有8%的增長;2002年，我市進一步加大了對工傷醫療費用的監管力度，但其費用開支占工傷補償總費用的比例仍高達27%，同發達國家甚至國內的部分城市相比仍有差距。因此，今后如何進一步完善我市的工傷醫療管理辦法，不斷提升我市的工傷醫療管理水平，逐步把工傷醫療管理納入規范化、制度化、科學化管理軌道，對保障我市因工傷殘職工的合理醫療需求，防止工傷保險基金的浪費和流失，提高工傷保險管理部門的服務質量和管理水平等方面都具有十分重要的現實意義。

　　一、應抓緊修訂完善和公布《工傷保險醫療管理辦法》。根據《深圳經濟特區工傷保險條例》的有關規定，在反復調研和借鑒了兄弟城市先進管理經驗的基礎上，我局和市衛生局聯合研究制定了《深圳市工傷保險醫療管理辦法》。該辦法對工傷定點醫院、醫療用藥、檢查治療、就診轉診以及費用審核報銷償付等工傷醫療過程的所有項目都進行了初步的規范、明確，自2001年8月下發并試運行以來，得到各定點醫院和用人單位、參保職工的積極配合，對強化我市工傷醫療管理工作發揮了積極的作用。但是，由于原來制定的《工傷保險醫療管理辦法》未按規范程序報市法制局審核通過并在《市政府公報》上刊登，導致該辦法目前還不具有嚴格意義上的法律效力。因此，我們必須結合一年多來的試行情況，針對工作中出現的一些新問題、新情況，抓緊重新研究修訂后上報市法制局審核，力爭早日通過，為強化我市工傷醫療監管工作奠定堅實的基礎。

　　二、應研究制定出相配套的《工傷醫療用藥目錄》和《工傷醫療特殊檢查治療項目管理辦法》。工傷醫療費用不合理增長的主要原因在于濫用自費藥、過渡使用特殊檢查治療項目和延長住院時間等方面。目前，雖然對工傷醫療過程中使用自費藥和特殊檢查治療項目已有了規范的申報審核程序，但某些基層工傷保險管理部門在實際操作過程中，由于一方面缺乏相應的醫學專業知識，另一方面也缺乏具體明確的操作依據，導致審核工作中隨意性強、水平不高，易引致矛盾和爭議。因此，迫切需要我們今后在基本醫療規范的基礎上研究制定出符合工傷醫療特點、與《工傷保險醫療管理辦法》相配套的明確具體的《用藥目錄》和《特殊檢查治療項目管理辦法》，使工傷醫療監管工作更加明確、具體、規范，便于操作。

　　三、應逐步提高工傷保險管理隊伍的整體素質。工傷醫療管理是工傷保險管理與服務工作中一項難度較大的工作，它要求工傷保險管理人員不僅要熟練掌握工傷保險政策法規，還應具備一定的醫學知識，不斷提高自身的業務素質和工作能力。因此，我們一方面要利用機構改革的契機，逐步引入“內行”參與管理，把一批既懂醫療、又會管理的人才陸續配置到工傷保險管理崗位上，不斷充實工傷醫療專業管理骨干隊伍;另一方面還要采取各種業務培訓措施，不斷提高現有管理隊伍的政策法規水平、醫學基礎知識和管理能力，以適應新時期強化工傷醫療管理工作的迫切需要。

　　四、配合局信息中心加快工傷醫療監管系統的軟件開發和與定點醫院電腦網絡聯機進程，進一步提高工傷醫療基礎管理水平。目前的工傷醫療監管工作仍停留在手工階段，監管信息的滯后和獲取上的不足，帶來工作上的被動與局限，也易誘發許多爭議和矛盾。其實，近幾年我市各定點醫院都已陸續投資建設了功能完備的內部電腦網絡系統，如果我們能早日實現工傷醫療電腦管理系統與定點醫院的聯網與即時信息反饋，工傷保險管理部門就能對每個工傷病人的治療方案進行動態的監控和管理，一方面即可把控制關口前移，切實提高監管水平;另一方面也將極大的提升工傷醫療費用數據的統計分析功能，夯實工傷醫療基礎管理工作。

　　五、應強化各定點醫院醫務科長(醫保辦主任)在工傷醫療管理工作中的把關職能等積極作用。醫務科長(醫保辦主任)對醫院內部情況了如指掌，哪個醫生醫術好，哪個醫生醫德差，都在他們的掌控之中。因此，如能把他們的監督把關作用充分發揮出來，工傷醫療中的許多違規行為就可以在各醫院內部得到及時有效的控制。因此，我們應通過經常召開醫務科長(醫保辦主任)座談會(交流溝通各定點醫院的管理情況，表揚先進、鞭策落后)、加強對他們社保政策法規的培訓(每年培訓一～二次)、組織觀摩工傷醫療管理先進單位和外出考察兄弟省市定點醫院的先進經驗(每年組織一～二次)等形式和途徑，把定點醫院醫務科長(醫保辦主任)逐步納入到我市的工傷醫療管理隊伍中來，這對緩解我市工傷保險管理隊伍資源不足的局面會很有益處。

　　六、建議組建一支業余的“工傷醫療監督檢查專家組”。據了解，退休后在我市居住的各學科醫學專家資源非常豐富。如果我們能在這些已退休的老同志中聘請到一批醫務熟、業務精、醫德高的熱衷于發揮余熱的專家，協助我們對各定點醫院大額工傷醫療費用補償案件進行檢查監督，對緩解我市工傷保險管理部門醫學專業人才嚴重不足的局面有非常現實的積極意義。其所需要的勞務費用可采取發放“下醫院檢查補貼”的方式按實際出勤天數計發，每人每天補貼200～400元，在工傷預防(鑒定)專項經費中進行開支的途徑解決。

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